G. Busnach, S. Passalacqua a nome del Gruppo di Studio
Aferesi Terapeutica della Società Italiana di Nefrologia
(Membri del Direttivo del Gruppo di Studio: G. Battaglia, L.
Moriconi, M. Morosetti,
R. Pretagostini, E. Russo)
Sezioni
1. Introduzione e razionale
2. Indicazioni all’aferesi terapeutica
in nefrologia
Appendici
1. Tecniche di afaresi terapeutica,
frequenza e quantità di
procedure
2. Effetti fisiologici e attesa dell’aferesi
terapeutica nei confronti di effetti collaterali e avversi
Legenda
Gli standard e le raccomandazioni:
A indicano una solida evidenza scientifica
(un trial controllato randomizzato o meta-analisi di trial).
B si basano su studi clinici ben condotti
ma non randomizzati.
C si basano solo sul parere di esperti,
su opinioni e su studi che riportano in maniera descrittiva
esperienze
cliniche.
Sezione 1. Introduzione e razionale
1.1 Generalità
L'aferesi è finalizzata a rimuovere sostanze circolanti
con peso molecolare superiore a 15000 D, in grado
di formare
complessi, non depurabili con l’emofiltrazione o la
dialisi. Queste sostanze devono avere un’emivita sufficientemente
lunga
da rendere più conveniente la loro rimozione
extracorporea e devono essere intrinsecamente tossiche.
Esistono varie tecniche di aferesi. Si
definiscono “semiselettive” le
tecniche di rimozione di frazioni plasmatiche basate
su peculiari caratteristiche chimico-fisiche, quali
dimensioni dei complessi, carica elettrica, crioprecipitazione,
termofiltrazione, ecc. Sono invece “selettive” le
tecniche di rimozione di frazioni plasmatiche che
impiegano la formazione
di legami forti e univoci tra fase adsorbente e
sostanza adsorbita, quali i legami antigene-anticorpo.
I possibili meccanismi d’azione della tecnica
nelle malattie di interesse nefrologico:
- Rimozione di un fattore circolante anomalo, o fisiologico
ma in eccesso (anticorpi, immunocomplessi, proteine
mielomatose, fattori”tossici”).
- Sostituzione o rimpiazzo di un fattore plasmatico carente.
- Altri effetti sul sistema immunitario (rimozione di mediatori
immunitari, effetto favorevole sul sistema
reticoloendoteliale, regolazione del sistema
immunitario).
Sono stati pubblicati pochi trial prospettici
controllati di forza statistica adeguata per
trarre conclusioni
sull’efficacia
reale
dell’aferesi terapeutica. Tra le cause della scarsità di
lavori documentati devono esser considerati
svariati fattori, tra i quali
la relativa rarità delle patologie trattate,
il frequente raggruppamento, a scopo di pubblicazione,
di malattie eterogenee,
i
frequenti studi retrospettivi, nonché l’impiego
abituale di controlli storici, con protocolli
terapeutici e farmacologici diversi.
È
d’altra parte riconosciuto che la storia naturale di
molte malattie trattate con aferesi è caratterizzata
da episodi spontanei
di riacutizzazione e di remissione. Le diverse
soglie di intervento terapeutico nei diversi
centri rendono
difficile
inoltre
confrontare i risultati.
In nefrologia, l’aferesi è sempre
un trattamento di supporto alla terapia immunosoppressiva,
e ne consegue, nella
valutazione della sua efficacia e nella indicazione
delle sue possibilità, che è comunque
prevedibile a priori solo un piccolo
beneficio addizionale nei confronti di terapie
farmacologiche consolidate, che già garantiscono
una buona percentuale di
successo. Per potere adeguatamente testare
gli effetti dell’aferesi,
sarebbero necessari studi di adeguato potere
statistico ma
la rarità delle malattie da trattare è un limite
reale per la realizzazione di questi studi.
D’altra
parte la diffusa abitudine a
pubblicare con maggiore facilità lavori
e osservazioni cliniche che riportano risultati
positivi
o confortanti per
lo
sperimentatore, in carenza di studi controllati,
tende inevitabilmente a produrre una sovrastima
di efficacia
dell’aferesi
terapeutica.
1.2 Il documento sull’aferesi terapeutica della
SIN
Medici e paramedici dei Centri di Nefrologia
e Dialisi hanno acquisito negli anni, per
la lunga
consuetudine
con i
problemi dei trattamenti con circuiti extracorporei,
la capacità,
la competenza e l’esperienza necessari
per effettuare
procedure di aferesi terapeutica, e sono
pertanto spesso chiamati nel loro Centro
o all’interno dell’Ospe-dale
per prestare la
loro opera per il trattamento con plasmaferesi
di svariate malattie. Capita che il gruppo
esperto in
tecniche
di aferesi abbia
scarsa competenza con una determinata malattia,
e viceversa che chi chiede l’esecuzione dell’aferesi
abbia poca
dimestichezza con i problemi tecnici delle
procedure. Questa parcellizzazione delle
conoscenze crea
la necessità di
Linee
Guida che possano essere condivise da tutti
gli operatori sanitari.
Questo documento, che non ha mire di completezza,
contiene delle Linee Guida preparate da
nefrologi, nell’ambito
del
Gruppo di Studio Aferesi Terapeutica, per
nefrologi e operatori in Nefrologia, limitatamente
alle
indicazioni nefrologiche
all’aferesi.
Il documento riporta le principali indicazioni
all’aferesi
terapeutica nelle malattie renali di soggetti
adulti, con cenni
sull’impiego in malattie extrarenali
dismetaboliche. Si rimanda alle pubblicazioni
specializzate,
alcune delle quali recenti e
ben documentate, per quanto attiene alle
tecniche di aferesi terapeutica e per quanto
riguarda
in dettaglio gli effetti
collaterali e avversi dell’aferesi,
la conoscenza dei quali dovrebbe essere
di aiuto
nella preparazione
di consensi
informati
e
documentati. I medici sono, a loro volta,
incoraggiati ad ottenere sempre un consenso
informato prima
di iniziare un
ciclo
di aferesi terapeutica, e di documentare
con chiarezza nelle cartelle cliniche la
scelta
dell’aferesi
terapeutica e la valutazione
di efficacia.
Queste Linee Guida non sono esaustive,
e quadri clinici particolari possono ampiamente
giustificare
delle
deviazioni dalle
raccomandazioni qui riportate. A titolo
di esempio, non tutti i pazienti proponibili,
seguendo queste
Linee Guida,
per
l’aferesi terapeutica, potrebbero averne realmente beneficio,
e allo stesso modo l’uso dell’aferesi
per indicazioni giudicate
qui non opportune può trovare giustificazione
in particolari circostanze cliniche.
Fatte queste premesse, è verosimile
e probabile che le indicazioni qui di seguito
riportate
debbano
essere modificate
col
tempo, e che traggano vantaggio da nuove
conoscenze. Sarà quindi
compito del Gruppo di Studio Aferesi rivedere
periodicamente e aggiornare quanto qui
pubblicato.
Sezione 2. Indicazioni all’aferesi
terapeutica in nefrologia
A fronte di una mole di pubblicazioni che
danno informazioni sulla corretta compilazione,
non
esistono ancora
in
letteratura indicazioni recenti e aggiornate
al 2000 di Linee Guida sull'aferesi terapeutica
in
nefrologia. Le
principali
pubblicazioni che sono servite di riferimento
per la produzione delle seguenti Linee
Guida sono le
prime
8 citazioni bibliografiche riportate alla fine del
documento (1-8)
Da questa analisi scaturisce l’elenco
delle principali malattie nefrologiche
o di interesse
nefrologico,
in cui l'aferesi può essere
considerata come opzione terapeutica, assieme
alla categoria di importanza che il trattamento
riveste per
quella
malattia. Le principali indicazioni terapeutiche
sono state riportate da Kaplan nel 1999
(7), a cui si può fare
riferimento per
una bibliografia selezionata.
2.1 Malattia da anticorpi antimembrana
basale (sindrome di Goodpasture)
Uno studio randomizzato, studi controllati
e studi caso-controllo hanno documentato
l’utilità dell’aferesi nell’ottenere
una
riduzione più rapida dei livelli di anticorpi antimembrana
basale (anti-GBM), una creatininemia più bassa
alla fine del
trattamento e una ridotta incidenza di
progressione all’uremia
irreversibile, essendo tuttavia l’indicazione all’aferesi
discutibile, se non inutile, per malattie
in fase di insufficienza renale oligoanurica.
L’aferesi
garantisce anche una più rapida riduzione di mediatori infiammatori
lesivi e di frazioni complementari. Resta
essenziale l’associazione
con farmaci
immunosoppressori. La dose di scambio proposta è di 4
litri/dì, pari in genere a 1-1.5
volumi plasmatici del paziente, per
due settimane, essendo però durata e quantità di
scambio strettamente dipendenti dalle riduzioni
dei titoli anticorpali.È stata anche descritta l’utilità dell’immunoadsorbimento
per la sua capacità di trattare
volumi elevati di plasma inducendo
una rimozione esclusiva di immunoglobuline,
con prevalenza assoluta di classe G.
Raccomandazioni (A)
Nella sindrome di Goodpasture è opportuno iniziare precocemente
la plasmaferesi o l’immunoadsorbimento
(se necessario
intervallando queste procedure all’emodialisi)
con scambi quotidiani di un volume di
plasma non inferiore al volume
plasmatico.
2.2 Glomerulonefrite rapidamente progressiva,
con semilune, non associata a anticorpi
antimembrana basale
La maggior parte dei pazienti affetti
da questa forma ha in associazione degli
anticorpi
circolanti
quali
ANCA
(antineutrophil cytoplasmic antibody),
o una varietà di
malattie glomerulari da depositi immuni
ben definiti, quali quelli
osservati in corso di LES, nefropatia
da IgA, crioglobulinemia. Numerosi studi
non
controllati
sembrerebbero indicare
un
effetto favorevole, tuttavia 4 studi
randomizzati e controllati non sono riusciti
a documentare
un chiaro
beneficio dell’aferesi
associata a terapia immunosoppressiva
tradizionale.
Raccomandazioni (A, C)
La Plasmaferesi e l’immunoadsorbimento non sono raccomandabili
come trattamento di prima scelta della
Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva
non associata ad anticorpi antimembrana
basale (A).
Queste procedure potrebbero essere
riservate ai pazienti che già all’esordio
richiedono il trattamento dialitico
in quanto
alcuni studi clinici sembrano indicare
che in questi casi la plasmaferesi
potrebbe favorire
un recupero
funzionale
sufficiente a interrompere almeno temporaneamente
il trattamento dialitico (C).
2.3 Insufficienza renale nel mieloma
multiplo
Essendo la “cast nephropathy” il
risultato degli effetti tubulotossici
delle catene leggere
che ostruiscono i lumi tubulari,
l’aferesi può ridurre il carico al rene delle catene
leggere più rapidamente di quanto
faccia la chemioterapia da sola. Escluse
quindi altre forme di insufficienza
renale, in presenza di elevati livelli
di catene
leggere circolanti, l’aferesi
associata con
una chemioterapia (generalmente steroidi
con melfalan o con ciclofosfamide)
ha dimostrato in studi non
controllati una
migliore possibilità di recupero
funzionale renale e in generale una
migliore sopravvivenza.
Al contrario, una insufficienza
renale da danno tubulotossico già consolidata può rispondere
in maniera meno evidente, anche se
una associazione di
aferesi e chemioterapia è risultata
efficace se instaurata prima della
oligoanuria.
Raccomadazioni (B, C)
Nell’insufficienza renale acuta da mieloma la correzione
dell’iperviscosità si ottiene molto più rapidamente
che con la sola
chemioterapia (B).
È
possibile usare inizialmente come reinfusione delle piccole quantità di
cristalloidi per ridurre l’iperviscosità,
ma bisogna
prestare attenzione alle variazioni
eccessive di pressione oncotica (C).
2.4 Nefropatia da IgA e porpora di
Schönlein
Henoch
In casi singoli e in trial non controllati è stato
riportato un miglioramento dopo aferesi
in entrambe le forme progressive,
acute e croniche, di glomerulonefrite
rapidamente progressiva con immunocomplessi
contenenti
IgA (vedi 2.2). In questi
studi però l’analisi di sottogruppi di pazienti
dimostra l’efficacia dell’aferesi
per quei pazienti che si presentano
con malattia severa o già dipendenti
dalla dialisi. Qui valgono le stesse
raccomandazioni formulate per
le Glomerulonefriti
rapidamente progressive pauci-immuni.
2.5 Crioglobulinemia
La malattia renale si associa sia al
deposito di crioglobuline nei capillari
glomerulari
che alla
malattia mediata
da
immunocomplessi, con conseguente
attivazione complementare e vasculite.
Mancano
studi controllati e randomizzati
sull’aferesi nella crioglobulinemia,
ma numerosi casi clinici ben documentati
e studi
non controllati
ma di vaste
proporzioni, insieme con l’opinione
degli autori con maggiore esperienza
portano ad un
consenso generale
riguardo
all’aferesi come utile aggiunta
nel trattamento di malattia in forma
severa
e acuta, con insufficienza
renale progressiva,
porpora o neuropatia grave. Sebbene
la terapia con alfa-interferon possa
indurre
remissione
di malattia
associata a epatite
C, è noto che i sintomi crioglobulinemici
possono recidivare alla sospensione
della terapia. Se si considera la latenza
necessaria all’azione del farmaco dopo la sua riassunzione,
l’aferesi può essere
considerata come una terapia iniziale
e
immediata di queste riacutizzazioni.
Nella crioglobulinemia, per la presenza
di macromolecole
circolanti e per
le loro
proprietà fisiche, è particolarmente
efficace il trattamento con aferesi
semiselettiva, con filtri secondari
di
plasmafrazionamento (aferesi “a cascata”, o “cascade
filtration”). Il plasma separato
dal sangue intero viene facilmente
frazionato e depurato dalle crioglobuline:
può quindi
essere reinfuso al paziente dopo
essere stato miscelato con la fase
cellulare.
Raccomandazione (B)
L’aferesi è il sistema più rapido per
ridurre il carico circolante di crioglobuline,
e per ridurre i danni
della vasculite
sistemica e va presa in considerazione
nelle forme aggressive di questa
malattia.
2.6 Porpora trombotica trombocitopenica
(PTT) e sindrome emolitico-uremica
(SEU)
Non è definitivamente chiarito
se il maggior elemento patogenetico
risieda nella
presenza
di un fattore circolante
procoagulante o nell’assenza di un fattore antitrombotico.
Ne consegue che non è risolto il dubbio se sia più efficace
l’aferesi dell’infusione
di plasma nel trattamento della
PTT. Il trial
del Canadian
Apheresis
Group (9) ha chiaramente
dimostrato che la plasmaferesi
riduce la mortalità e la
morbilità della PTT. Va
tuttavia rilevato che in questo
trial il gruppo
trattato con plasmaferesi ricevette
una infusione di plasma circa 3
volte più alta
rispetto al gruppo di controllo
(trattato solo
con infusione di plasma). Probabilmente
il vantaggio della plasmaferesi è che
essa permette la somministrazione
di elevate
quantità di plasma che altrimenti non potrebbero essere
somministrate per l’alto
rischio cardiovascolare di sovraccarico
di
volume in pazienti talora in condizioni
cardio-respiratorie compromesse.
I trattamenti vanno proseguiti
fino alla
normalizzazione delle piastrine
e alla interruzione del processo
di
emolisi.
In pazienti resistenti
alla sostituzione
con
plasma
fresco congelato, può essere utile la reinfusione con
plasma supernatante di crioprecipitato, che è quasi
del tutto privo di
fattore di von Willebrand.
SEU e PTT rappresentano con tutta
probabilità gli
estremi opposti di espressioni variabili della
medesima entità nosologica, prevalendo in un caso le manifestazioni
neurologiche e nell’altro la patologia d’organo
(il rene, nella
fattispecie). Una diagnosi di SEU
viene posta anche qualora vengano
identificati
un agente
eziologico
o una patologia
associata, quale la verotossina
prodotta da E. coli 0157-H7, o
farmaci come
ciclosporina, cisplatino,
chinino, contraccettivi
orali, o malattie quali LES, neoplasie,
ecc. Considerata la difficoltà a
distinguere una PTT da una SEU nell’adulto,
viene
consigliata come prudente una terapia
con aferesi precoce. Nella recidiva
di SEU
nel trapianto
renale, dopo aver
escluso
come diagnosi differenziale un
rigetto acuto, una ipertensione
maligna e
una nefrotossicità da
ciclosporina, tacrolimo o
globulina antilinfocitaria, l’aferesi viene ritenuta un
trattamento efficace, ma non è precisato
se il recupero funzionale
renale debba essere ritenuto l’obiettivo
per interrompere il trattamento.
La SEU in età pediatrica ha una prognosi nettamente migliore
che nell’adulto, almeno nella
forma epidemica, secondaria
ad una infezione da E. coli 0157-H7,
ceppo producente verotossina, e
risponde molto
meglio che nell’adulto
alla terapia di
supporto. Non vi sono trial controllati
sull’aferesi. L’analisi
retrospettiva dei casi trattati
con aferesi indica tuttavia una
efficacia nel limitare l’incidenza di danno renale nei
bambini che non presentano prodromi diarroici, o di età superiore
a 5
anni.
Raccomandazioni (A, B)
La plasmaferesi è indicata nel trattamento della
porpora trombotica trombocitopenica
e della sindrome emolitico-uremica.
Il trattamento (scambi quotidiani di plasma non
inferiori al volume plasmatico) va prolungato
fino ad ottenere un rialzo
stabile per almeno 2-3 giorni del conteggio
piastrinico (A).
La reinfusione con Plasma Fresco
Congelato o con plasma sovranatante
da crioprecipitato,
va presa
in considerazione
nelle forme resistenti o recidivanti
precocemente (B).
2.7 Lupus Eritematoso Sistemico
(LES)
Trial randomizzati e controllati
non hanno documentato l’efficacia
dell’aferesi in aggiunta
alla terapia immunosoppressiva
tradizionale.
L’aferesi
potrebbe essere utile in situazioni
particolari (terapia durante
la gravidanza
per
evitare l’uso di farmaci citotossici) o nell’ambito
di un protocollo terapeutico
sincronizzato, il cui razionale risiede nella
maggiore sensibilità alla immunosoppressione dei linfociti
attivati dalla terapia con aferesi. È tuttora
in corso di analisi un
trial multicentrico di protocollo
terapeutico sincronizzato (10).
Raccomandazioni (A, C)
Nel Lupus Eritematoso Sistemico
la plasmaferesi non offre vantaggi
terapeutici
rispetto
alla terapia immunodepressiva
tradizionale (A).
L’aferesi potrebbe essere considerata nei casi più gravi
con manifestazioni vasculitiche
aggressive (C).
2.8 Lupus anticoagulante, anticorpi anticardiolipina
e sindrome da anticorpi antifosfolipidi
L’aferesi è stata usata nel trattamento della sindrome
catastrofica da anticorpi antifosfolipidi (CAPS), ma l’esperienzaè limitata a pochi casi aneddotici.
Non vi è una
indicazione consolidata al
trattamento.
2.9 Glomerulosclerosi
focale
e segmentaria (FSGS) recidiva
dopo
trapianto renale
In alcuni pazienti con FSGS,
che recidivano dopo trapianto
renale, è stato
identificato un fattore proteico
circolante permeabilizzante
la membrana
basale glomerulare all’albumina.
Nonostante il basso peso
molecolare e la non appartenenza
alle immunoglobuline, tale
sostanza è rimossa dall’immunoadsorbimento
del plasma su Proteina A,
con successiva riduzione
transitoria di
proteinuria. Anche l’aferesi tradizionale è in
grado di ridurre la proteinuria nell’immediato
posttrapianto
(11). È stato documentato un prolungamento della sopravvivenza
del trapianto sia nell’adulto
(12) che nel
bambino (13) per interventi
precoci al momento della
recidiva post-trapianto,
e in associazione
ad adeguata
terapia
immunosoppressiva. Vi sono
studi che riportano l’efficacia
dell’aferesi anche
nelle forme di FSGS idiopatica
(14, 15).
Raccomandazione (B)
La plasmadaferesi e l’immunoadsorbimento riducono
la proteinuria e possono indurre
una remissione nella recidiva della
Glomeruolosclerosi focale e segmentaria dopo
il trapianto di rene ma
il trattamento deve essere proseguito
a lungo perché il
risultato clinico favorevole
sia mantenuto.
2.10 Condizionamento di
riceventi di trapianto
renale con anticorpi
citotossici
Nonostante il rischio elevato
di resintesi anticorpale
dopo rimozione,
l’associazione
di aferesi terapeutica
e di immunoadsorbimento
in riceventi
iperimmunizzati in preparazione
al trapianto ha dato
risultati apprezzabili,
con funzione
del trapianto stabile anche
per lunghi periodi (16).
L’esperienza è tuttavia
limitata a pochi casi,
e non vi sono trial
controllati.
Raccomandazione (B)
Per effettuare un trapianto
di rene in pazienti iper-immuni
la plasmaferesi
e l’immunoadsorbimento
possono essere presi
in considerazione assieme
a trattamenti farmacologici
in
una strategia
finalizzata a ridurre
il carico anticorpale.
Questi
trattamenti devono precedere
di poco il trapianto.
La scarsa disponibilità attuale di organi rende problematico l’impiego
di
questa tecnica per casi
con elevata probabilità di
insuccesso.
2.11 Rigetto di trapianto
renale
In epoca pre-ciclosporina,
due trial controllati
non sono stati
in grado
di provare l’efficacia dell’aferesi
terapeutica nel
trattamento del rigetto
di trapianto renale.
Manca pertanto
tuttora
una reale indicazione
al suo impiego.
Sono attualmente
in
corso studi sull’utilità di una tecnica di citoaferesi
con fotochemioterapia on-line (fotoaferesi), la cui efficacia è stata
finora
riportata tuttavia in
prevalenza nel trattamento
del rigetto
di trapianto cardiaco.
2.12 Malattie metaboliche
Sono comprese in questo
ambito, che non è di
stretta pertinenza
renale, ma di occasione
di
trattamento per il nefrologo,
sia alcune malattie da errori metabolici,
il più importante
dei quali per l’aferesi è l’ipercolesterolemia
familiare, che il
trattamento di intossicazioni
esogene con sostanze
che l’organismo
non è in grado
di eliminare attraverso
i normali
emuntori (17).
Raccomandazione (A)
L’aferesi è terapia di scelta per il trattamento
a lungo termine delle
ipercolesterolemie familiari omozigoti o eterozigoti
gravi, o poligeniche; può essere presa
in considerazione per la
prevenzione secondaria nelle ipercolesterolemie gravi
di
soggetti sottoposti
a rivascolarizzazione
miocardica
o a trapianto
cardiaco.
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Appendice
1. Tecniche di
aferesi terapeutica,
frequenza
e quantità di
procedure
Per quanto riguarda
le tecniche di
aferesi, si rimanda
alle
pubblicazioni
specializzate,
ricordando
che
le aferesi sono
tanto più selettive
e specifiche
quanto più il plasma viene trattato anziché sostituito.
Oltre all’indubbio
vantaggio rappresentato
dalla reinfusione
del plasma stesso,
depurato,
al paziente,
si riducono sensibilmente
i rischi di
infezione
o di allergia
legati
all’uso
di soluzioni
proteiche esogene
(vedi referenze
bibliografiche
5,8 della precedente
sezioni del documento).
La gran parte
delle aferesi
terapeutiche
viene eseguita
per il trattamento
di malattie immunologiche.
In
questi casi,
in base
alla
compartimentazione
delle immunoglobuline
e alla
loro classe di
appartenenza,
un ciclo di aferesi
consiste
in 3-5 procedure
con
sostituzione
di 1-1.5 volumi
plasmatici
per procedura,
con un intervallo
di 1-2 giorni
tra le procedure.
Queste ultime
sono
generalmente meglio tollerate
se eseguite a
giorni alterni
piuttosto
che quotidianamente.
In alcuni
casi, è necessario proseguire l’aferesi
oltre il termine
indicato, riducendone
la frequenza.
Quando vengono
eseguite procedure
di trattamento
plasmatico come
l’immunoadsorbimento,è possibile nel
corso di una
singola
procedura, trattare
quantità molto
più elevate
di plasma.
I
liquidi di
reinfusione consistono
generalmente
in una miscela
di soluzioni
colloidi e cristalloidi.
Si raccomanda
che la
reinfusione di
colloidi non
sia inferiore
al 50%
della reinfusione
globale: la percentuale
usata si aggira
attorno a 80%
per procedura.
Il colloide più frequentemente
utilizzato come
reinfusione è l’albumina,
in concentrazione del 4-5% in soluzione fisiologica. Non dovrebbe
più essere
utilizzata la
frazione proteica
plasmatica
(PPF), che in
passato ha dato
numerose reazioni
allergiche.
La soluzione
cristalloide è comunemente
una combinazione
di anticoagulante
(citrato o eparina
diluita) e di
soluzione
fisiologica.
Nel caso di preferenza
per l’impiego di soluzioni cristalloidi
come reinfusione (per esempio nei casi di sindrome da iperviscosità),è opportuno
reinfondere i
cristalloidi
nella prima
parte della procedura,
o in alternativa
alternare
250 ml
di cristalloidi
con 250 ml di
colloidi, fino
a quando tutta
la dose
di cristalloidi
programmata è stata
somministrata.
Ipotensioni,
ipoalbuminemia
o edemi possono
rendere necessaria
la modifica di
questo schema.
In pazienti con
preesistenti
coagulopatie,
o con
gravi trombocitopenie,
oppure
in pazienti che
devono essere
sottoposti a
una manovra
invasiva, può essere di aiuto
la reinfusione con plasma fresco congelato
(PFC) verso la
fine della procedura. In linea
di massima, non viè indicazione
a supplementare
la reinfusione
con elettroliti
quali
K+ o Ca+, o
con immunoglobuline
per uso endovenoso.
La scelta di
reinfusione con
componenti
plasmatiche e
fattori della
coagulazione
(nel caso specifico
di trattamento
di
coagulopatie
o di
inibitori della
coagulazione)
deve tener conto
della taglia
e
delle condizioni
del paziente,
in modo da
garantire un
livello
di fattori della
coagulazione
adeguato per
una emostasi
efficace.
2.Effetti fisiologici
e attese dell’aferesi
terapeutica nei
confronti di
effetti collaterali
e avversi
Una procedura
di aferesi terapeutica
comporta
un ampio ventaglio
di risposte,
che
possono variare
dai modesti
e attesi disturbi
della
procedura stessa,
a vere e proprie
reazioni
gravi
e non
prevenibili.
Alcune di queste
risposte sono
costituite
da uno spettro
continuo di
sintomi, nel
quale ad una
estremità trovano posto quelli
che vengono in genere considerati effetti
fisiologici attesi,
mentre all’estremità opposta vengono
raggruppati gli effetti collaterali
avversi (19).
Effetti fisiologici
attesi
Sono prevedibili
nella maggior
parte delle
procedure, e
non ne richiedono
l’interruzione;
possono essere
corretti facilmente
o risolversi
spontaneamente.
1. Parestesie
periorali o agli
arti indotte
da citrato.
2. Modeste riduzioni
dei valori di
pressione arteriosa
o alterazioni
del battito cardiaco.
Vengono generalmente
riportate
quando è in
corso
la circolazione
extracorporea.
Possono essere
accompagnate
a sintomi di
ipotensione quali
capogiri, stordimento
o modeste
epigastralgie.
3. Sintomi legati
alle puntura
venosa, specie
di vasi periferici
e non di
vasi sviluppati
da fistole
arterovenose,
con dolore
in sede di
introduzione
degli aghi (in
genere
di calibro
non inferiore
a 17G)
e/o ecchimosi.
4. Brividi e
sensazioni di
freddo, facilmente
dominati dal
riscaldamento
del circuito
extracorporeo.
5. Alterazioni
di parametri
di laboratorio,
specie
dopo aferesi:
a. Riduzione
per diluizione
dell’ematocrito
del 5-20%
b. Riduzione
della conta piastrinica
del 20-30%
c. Leucocitosi
modesta
d. Anomalie significative
ma transitorie
della coagulazione.
Effetti collaterali
avversi
Non sono prevedibili
né prevenibili, e spesso richiedono
l’interruzione anticipata della
procedura.
1. Sintomi legati
all’anticoagulante
citrato:
a. Nausea o vomito
b. Tetania o
convulsioni
c. Aritmie cardiache
2. Reazioni ipovolemiche
e vasovagali
con:
a. Pallore o
sudorazione
b. Nausea o vomito
c. Sincope o
convulsioni
d. Bradicardia
(<50 bpm) o tachicardia (>120 bpm)
e. Ipotensione
grave (PA sistolica <80 mmHg)
3. Complicanze
legate all’accesso vascolare:
a. Dolore, lesione
di un nervo o
ematoma palpabile
b. Conseguenze
di un accesso
venoso centrale,
quali
infezione locale
o sistemica,
trombosi,
pneumo-
o emotorace.
4. Brividi intensi.
5. Aritmie cardiache
di qualsiasi
origine.
6. Complicanze
immediate derivanti
dall’infusione
di plasma, il cui impiego
deve essere attualmente
riservato solo
al trattamento
della
TTP.
7. Disfunzione
delle apparecchiature
o
errori tecnici
che comportino
emolisi, embolia
gassosa, embolia
da coagulo o
coagulazione
e
perdita di sangue
nel circuito
extracorporeo.
8. Shock anafilattico.
9. Distress respiratorio.
10. Collasso
cardiocircolatorio,
arresto cardiaco
o morte, in qualche
modo
attribuibili
o imputabili
alla
procedura
di aferesi,
compresi gli
eventi nelle
4 ore successive
alla procedura.
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